[양식 1]

「독서출판인쇄진흥유공(잡지분야)」정부포상 후보자 추천서

추 천 인	성 명* (단체명)	백종운 (사)한국잡지협회	관 계*	(피추천인의)
	연락처*	(휴대전화/전화)02-360-0000
	전자우편	kmaamk@korea.com
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		소속 (직급/직위)	법정 명칭 (표창장 등에 공식기 재되는 명칭)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	수공기간	00년 0월	과거 포상기록	국민포장(‘00.0.0.)
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*	ㅇ ~에 기여(100자 이내) ※ 핵심공적 위주로 작성(가급적 입증가능한 객관적 자료로 기재하며 미사여구는 사용 자제)

* 표시한 사항은 필수 기재사항임

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택·사무실) 등 인적사항, 주요 경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소·연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 소속 및 훈격 등은 해당자가 포상 상자로 선정될 경우 일반인에게 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

⑤ 필수 기재사항(*표시)

□ 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 주소, 전화 또는 휴대전화

□ 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용

[양식 2]

공적조서(정부포상)

(앞쪽)

성      명

(한자)

주민등록번호

군번

(군인의 경우)

국적

(외국인의 경우)

주     소

도로명 주소로 기재(지번 주소 기재 불가)

직     업

소     속

법정 명칭

(표창장 등에 공식 기재되는 명칭)

직     위

공식 명칭

(표창장 등에 공식 기재되는 명칭)

직급·계급

법정 명칭

(표창장 등에 공식 기재되는 명칭)

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공 적  분 야

공적기간

ex) 2015.5.21~2021.1.20

(5년 8개월)

공적요지(70자 이내)

- 핵심 공적내용 위주로 6하 원칙에 따라 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성

- 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히‘) 사용 불가

- 공적요지는 “~에 기여함”으로 끝맺도록 작성

<예시: 건설공사의 경우>

○○년 ○○월 ○○일부터 ○○년 ○○월 ○○일까지 ○○건설공사 시공책임자로 참여하여 ○○○공법 등 새로운 기술을 도입･적용함으로써 예산을 절감(○○억원)하고, 공사기간을 단축 (○년○월)하여 공사의 적기 준공에 기여함

조  사  자

소      속

(사)한국잡지협회

직위(직급·계급)

회장

성   명

백 종 운 (서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2024 년    월    일

추천관              직위             성명

관 인

조사자는 추천기관 과장급 이상

추천관은 추천기관 기관장

(뒷 면)
주요경력
연 월 일	이력사항
0000.00.00~0000.00.00	전체 이력이 공적기간과 일치하도록 기간 및 경력사항을 정확히 기재
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 先 기록후 정부기관, 단체 등의 포상·시상기록 작성)
수여일(연 월 일)	포상종류
0000.00.00	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재 훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 기재
. . .
공 적 내 용
※ 주요공적을 기술하되, 최근의 공적사항을 상세히 작성 ※ 총리표창 이상의 경우 이전 5년간의 공적을, 장관표창의 경우 이전 3년간의 공적을 주요 대상으로 함(기준 : 2026. 6. 30.) ※ 공적내용은 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성(개조식이 아닌 ‘~습니다’로 서술식으로 작성할 것 ※ 공적 내용은 반드시 2,000자 이상 작성하여야 함 (훈장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우 2,000자 이내는 상훈시스템에 입력불가로 반려 처리할 예정임) ※ 상훈시스템은 글자만 인식하므로 그림이나 표 자제 (필요시 공적 증빙자료로 첨부) ※ 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료 위주로 작성하여 제출하는 것은 지양 ※ 글자크기 12p, 장평 100, 자간 0, 문단 줄간격 160% ※ 다음 장으로 넘어갈 경우 표를 다시 만들지 말고 이어서 작성

[양식 4]

공 적 요 약 서

연번	소속 및 직위	성 명 (생년월일)	수공기간	수상경력 (정부포상 등)	공 적 개 요
1	000출판사 대표	000 (0000.00.00)	00년 00월 수공기간은 연, 월까지 기재 (기준일은 8.14일)	정부포상만 기재 (훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창)	* 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확하고 구체적으로 작성 (계량적, 객관적, 서술식으로 작성) * 한 칸에 한 명씩 작성
2	000출판사 편집부장	000 (0000.00.00)	00년 00월
3
4

[양식 5]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣제8조제1호의 ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2024.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

문화체육관광부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항).

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년     월     일       성명             (서명 또는 인)

문화체육관광부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

[양식 6]

추천제한 대상 조회 양식

사업장(법인)명	대표자명	사업자 등록번호	법인 등록번호	사업장주소 (도로명주소)	산재보험관리번호	후보자 성명	후보자 직위

※ 추천 후보자가 단체(기관) 또는 사업장의 대표자 및 임원일 경우 작성

※ 2024년 정부포상 업무지침 등의 추천제한 대상

1) 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 또는 단체(기관)

2) 형사처분

3) ｢상훈법｣ 제8조 및 ｢정부 표창 규정｣ 제19조 등에 따라 정부포상이 취소된 적이 있는 자

4) ｢산업안전보건법｣에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

5) ｢공정거래관련법｣ 위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원

6) ｢근로기준법｣에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

7) 추천일 당시 ｢국세기본법｣, ｢관세법｣ 또는 ｢지방세징수법｣에 따흔 체납 중에 있는 자 또는 단체

8) 사회적 물의 등 유발

※ 기타 상세사항은 2024년 정부포상 업무지침 참조